去香港买保险？理赔理由只有一个 拒赔理由千万个

保险论坛

理赔的理由只有一个，而拒赔的理由千万个。

　　2018年12月12日，陈飞(化名)收到了来自英国保诚个人寿险行政部的回复函，告知他提交的危疾理赔事宜，经审核后，该保单为无效保单。这一结果，完全在陈飞意料之外。2015年5月，陈飞通过太太的同事、一名兼职保险代理人(本职为某市大学教师)，在香港投保了英国保诚“危疾终身保计划(保额100000美元)-附加免费10年期危疾险(保额35000美元)”，保单自2015年8月27日生效，年缴保费4875美元，20年缴付。

　　在媒体和金融行业深耕多年的陈飞，对保险向来有研究，“当时觉得保诚的产品保障的病种多且涉及非常早期的癌症，又考虑到美元处于强周期，觉得这份保单很合适。”

　　由于父母均因癌症离世，陈飞每年都会进行体检，2018年，陈飞检查出胸部右中肺有毛玻璃结节(此前肺部检查没有任何问题)，随即于2018年9月10日做了右肺叶切除术，并化验检测为0期原位癌大小2mm。

　　出院后，陈飞整理了健康资料并与保诚交涉理赔事项。没想到，保险公司竟回复，该情况不予以理赔。原因是，保险公司得知，陈飞在2012年8月10日进行的身体检查中，显示右外耳道栓塞、咽炎、双眼弱视、轻度脂肪肝；于2014年8月31日的身体检查中，显示体重指数高于正常、痔疮、鼻炎、肝血管瘤以及甲状腺结节。由于以上资料均未有在此前签署的人寿保险申请书中申报，因此拒赔且取消保单。

　　事实上，类似陈飞被拒赔的遭遇并不少见。不少为自己或家人购买了香港保险的内地客户，因为重要事实披露不全，导致保险公司拒赔，随后陷入了漫长的申诉与扯皮中。

　　有人因为在投保前5年内曾于医院门诊就诊过眩晕、耳鸣、胸痛、皮疹、左肩胛骨痛、口腔溃疡、毛囊炎等疾病，在确诊冠状动脉疾病时遭到拒赔。也有人因为投保多年后，确诊肺癌申请理赔，却因为投保3年前的连续3年有过静脉注射案例未有告知，被保险公司拒赔。正所谓“理赔的理由只有一个，而拒赔的理由千万个”。有用户无奈评价，香港保险是个“打个点滴，就能拒赔的大坑”。

　　可这当中，是误会还是保险公司或代理人欺骗？

　　“你无我有”

　　“周末我去香港买保险。”曾几何时，这是内地中产之间最流行的问候语之一。

　　过去十年，内地客户赴港购买保险，尤其以重疾险和储蓄理财型保险为主的保险购买几度井喷。2015年，陆续有内地理财机构、P2P公司、代理商以及香港保险公司在内地的合作机构，开始在内地销售香港保险。

　　2007年至2016年间，内地访客新造保单保费实现了从52.49亿港元至726.88亿港元的跃升，内地访客新保单保费在香港保险业整体新保单保费中的占比，则从6.54%攀升至40.59%。根据香港保监处数据显示，2006年至2016年内地居民共计购买了1359.14亿港元(约为1168.24亿元人民币)的香港保险。其中约96%是医疗或保障类型的保险产品，例如重疾、医疗、终身人寿、定期人寿及年金等。

　　香港保险相比内地保险，究竟区别在哪里？

　　1949年，中国人民保险成立，1979年内地保险业务才开始恢复，当时只有人保一家保险公司。直到1988年，平安保险正式创立，彼时已经是改革开放浪潮袭来近10年了。内地真正意义上的保险业发迹，至今也就40年光景。

　　相比之下，保险业在香港称得上是最古老的商业行当之一。1841年，在鸦片战争的颠沛流离中，香港的第一家保险公司已经诞生。相比财产险业务，人寿保险发展滞后。即便如此，香港的第一张寿险保单在1898年就诞生了。

　　两个市场之间横亘着逾百年的时间差，意味着香港保险不论在产品成熟度与丰富性、法律以及监管制度的完备上，均经历了更长时间的磨练与考验。加上在香港经营保险业务的多为大型跨国保险公司，整个产品设计模型以香港人均寿命以及患病概率计算(香港人均寿命85岁，国内人均寿命75岁，香港部分疾病患病几率低于国内)，因此保障更全面、低保费高收益、诚信度高、全球化资产配置等成为香港保险的优势所在。

　　“通常我们会向客户介绍香港保险相比同类内地保险，基本做到了你无我有，你有我优。”徐云是在内地从事香港保险代理的独立代理人之一，她向记者展示了同为友邦公司旗下两款产品的差异。

　　香港友邦旗下的“加裕智倍保”对标内地友邦的“全佑至珍”，同样是200万元人民币等值的基本保额，35周岁男性(不吸烟)标准下，加裕智倍保的年缴保费为62400元，缴费期为18年，总缴保费为112万元人民币。全佑至珍的年缴保费为101600元，缴费期为19年，总缴保费为192万元人民币。

　　在价格差异之外，在保障范围与除外事项、疾病范畴以及退保返还价值上均有差异。徐云解释：“以身故理赔为例，加裕智倍保无论疾病、意外、自杀、恐怖袭击导致的身故均可以出险，除了购买保险一年内的自杀不予以理赔外。全佑至珍则理赔疾病、意外和自杀导致的身故，包括犯罪、酒驾、无证驾驶、暴乱、军事冲突、核辐射、毒品和2年内自杀均不予以理赔。”

　　徐云表示，在香港保险和内地保险的对比中，承保寿险的重疾险差异是最明显的，近年来大部分她接触或者成交保单的内地客户中，均为30-35周岁左右中青年用户，香港保险所拥有的各类差异化保障范围，是他们最终选择香港保险的关键原因。

　　“用户会主动询问保险条款之间的比对，也会有针对性地查看疾病承保范畴。”徐云介绍道，香港保险的疾病保障范围、保障形式更多样。“在重疾理赔上，香港保险承保内容的确更人性化、种类多，大部分香港保险能够覆盖的疾病数量达到上百种，内地普遍集中在50-80种左右，个别的现在也达到百种疾病。在理赔上，像加裕智倍保设置了癌症复发可持续额外2次赔偿，赔偿金额可以达到保额80%，也就是说整个保险保障最高可以提供260%的保额保障，而且癌症1期即可理赔。”

　　还有一些保险产品，则是在香港独有的。比如近期保诚推出的癌症痊愈保，为癌症康复患者提供癌症保障。“对于不同身体状况的用户，香港保险提供了一种可能性。简单来说，就是用更少的钱，买更多的健康保障。”徐云直言，这对于客户来说是优势，可对立面的保险公司会面临更多的出保风险与未知情况，在保险中的逆向选择可能性也会大大提高。从商业逻辑上，保险公司需要为自己设计足够完备的理赔条款与投保原则。“在这个层面，客户与保险公司方面存在的信息不对称性非常严重。”

　　保障上的“你无我有，你有我优”，在保险风控和合规条例的规定上，也完完全全沿袭了下来，这也成了后续大量拒赔纠纷的导火线。

　　理赔哑火

　　“香港保险真正在内地市场火爆，是踏准了中产崛起的周期，这些用户比起曾经接触的早期保险客户，保障意识与风险意识都在增强，只是在投保这件事上，不具备专业的医疗和核保知识，的确容易踩坑。”一位国内保险公司合规部负责人告诉记者，“香港保险条款设计复杂，很少有客户能仔细推敲，加上商业趋利导致香港保险代理人的野蛮式爆发增长，不专业、不够了解香港保险的一批人兜售给了一批同样不了解产品的客户。”

　　实际上，关于香港保险，分红部分的不确定性、内地就医指定医院数量少、类似甲状腺疾病属于轻疾(内地属于重疾范围)等产品细节上的差异，也逐步被认知到。可相比这些，最让内地客户头疼的，还是关键的理赔出险环节的各种“意想不到”。

　　在陈飞之前，随着购买周期的推演，香港保险的拒保情况已经陆续发生。最沸沸扬扬的是2018年4月在香港海港城的拉横幅投诉事件。起因是一位内地客户于2015年在香港一家保险公司为其孩子投保了一款重疾险与医疗险，2016年12月至2017年9月期间，孩子6次因病住院申请医疗保险理赔成功。2017年9月，孩子第7次住院期间被确诊为白血病，向保险公司理赔时遭拒赔，并且要取消其小孩的医疗保单，理由是“曾经住院、投保时未如实告知项”。而住院的依据，则是孩子1岁时因急性上呼吸道感染、继发性血小板减少导致的首次住院。

　　作为投保人，该客户在收到保险公司拒赔结果后，分别向保险公司与理财顾问申诉，保险公司维持拒赔。该事件引起了保险圈尤其是内地保险行业的讨论，也为那些有着香港保险理赔宽松误解的客户，敲响了警钟。

　　在记者接触的多位香港保险代理人口中，“严进宽出”是香港保险的优势。也就是说，购买保险的健康核保相对严格，而一旦核保通过，成为香港保险的投保和被保人，所能够获得的理赔服务就是便捷宽松的，“不会和你抠字眼，不会计较小钱”。几乎所有购买过程中，这个观点会被反复强调。

　　而现实的交易场景，大部分客户在购买香港保险以及代理描述产品时，完全低估或者刻意隐瞒了香港保险的“严进”程度。

　　在香港，100万港元以下的赔偿纠纷可以向香港保险投诉局(The Insurance Compliants Bureau)进行申诉，而上述海港城事件的金额高于此，不在其裁决职责范围内。另外，尽管投保人已经表明投保时由于自己正在服刑，有充分理由证明自己并不知晓孩子的第一次就诊，所以不能作为未披露重要事实。

　　“可实际上，‘不知道’和‘没有’这两个答案间在法律意义上完全不同。”上述国内一家保险公司合规部门负责人表示，在香港保险的法律中，有多项保险条款看似不经意，实则与内地有明显差异。保险公司对于是否曾有过就诊经历，可能选项中，只有是和否，但投保人的不知情、不清楚情况，需要与保险公司重新沟通交涉。这对投保人的法律层面与医学层面的意识要求很高。

　　“买卖保险，不论内地还是香港，都要遵守最大诚信原则，就是说投保人在向保险公司投保时要充分披露有关于保险的所有重要事实，而不存在任何欺诈、隐瞒的行为。保险公司会根据投保人申报的所有重要事实，来决定是否接受(或以何种方式接受)投保人的申请。”

　　只是，由于两地法系不同，部分规定之间的差异直接导致理赔结果的天壤之别。譬如，在内地保险法中讲求有限告知，投保人只需要回答保险公司提出的问题即可。而香港保险则实行无限告知。不论保险公司在投保时是否询问，客户都需要主动告知，不然保险公司就有权拒赔。“这也是为什么遇到不了解、不知道的情况，依旧能够拒赔的法律依据。”

　　此外，在内地的保险监管下，有两年后不可抗辩条款，简化解释就是，保险公司有两年审查期。在上述海港城事件中，第一次医疗险理赔时，保险公司默认知晓所有事实，申请重疾险理赔时距离合同签订超过两年，在内地保险法内，理论上需要给予赔偿。但香港保险中没有该项条例，提出拒赔也属合法。

　　陈飞的案例也类似，距离保单生效已经4年，拒保理由中的各类问题均非刻意隐瞒。“投保时，我还问过是否需要体检，是否需要提供以前的体检报告，回复都是不需要，如实填写表格即可。更何况所提及的既往病史，和肺部疾病没有关系。”

　　“行业里会强调保险的购买，尤其是涉及医疗类的，不是买保障这么简单，而是选择一个结合了医疗和法律属性的金融产品，是相对高门槛且有风险的。所有的拒赔都是依据合同约定和背后的法律依据的，这也是客户为何会觉得事后抗辩非常困难，因为均事出有因。”在记者咨询合规部人员的过程中，他坦言，“很多人申诉的依据是，不知情或者隐瞒的病史，与理赔时确诊疾病无关，实际上，在我们看来，如果按照这样的理解去进行裁定的话，有既往病史的都能带病投保，保险就彻底成了投机行为，这也是为什么痔疮、弱视、脂肪肝、甲状腺结节等问题都会成为拒保理由。”

　　同时，他补充道，内地的保险法相对比较保护投保人利益，关于客户未如实告知的事项和后续的发病理赔，在实际案例处理层面，各地法院的原则不尽相同。

　　“有的法院支持因果关系说，有的法院支持无因果关系说，都有相关判例。”他举例说，譬如客户没有告知甲状腺结节，最后查出得了胃癌，在申请重疾险理赔时遭到保险公司拒赔，“上海法院的解释一般是遵立法本意(与香港一样)，只要是足以影响保险公司承保或提高费率的事情，且是当时保险公司询问的健康告知的内容(问了是否有甲状腺结节)，而你没有告诉保险公司。不论得任何疾病，是否与甲状腺结节有关系，保险公司都可以解约拒赔。但也有其他省市的法院认为，客户没告诉的东西跟最后的胃癌没有因果关系(现有医学理论和实践不支持)，还是倾向于赔偿。这当中是有空间、有摇摆的。”

　　陈飞曾与代理人向保险公司进行交涉与申诉，保诚给出的意见是因为甲状腺结节没有如实报告，所以立即将保单作废。

　　陈飞翻出保单，在“健康状况——请回答下列有关健康状况的问题”中，有一条写着：与呼吸系统或内分泌系统有关的疾病，如哮喘、支气管炎、肺气肿、糖尿病或甲状腺肿胀。

　　“填写这张表格的时候，对甲状腺肿胀是不理解的。投保(2015年)前，2011年深圳第六人民医院、2012年北京大学深圳医院、2014年深圳爱康国宾的体检里，都明确写着：甲状腺无肿大。”而且该核保指引上明确写着，甲状腺结节(Thyroid Nodule)若是临床诊断为良性甲状腺结节，暂时没有手术需要的话可以排除甲状腺疾病，进行承保。

　　实际上，这也是香港保险与内地保险承保中的不同之处。一般投保内地保险的客户，如果仔细翻阅保险合同，在健康告知部分，会详细说明各类问题、罗列具体病症名称，例如，是否每日吸烟支数x烟龄(年)>400？是否患有高血压(收缩压140mmHg以上或舒张压90mmHg以上)，是否有糖尿病、痛风、甲状腺疾病等内分泌系统疾病、而在香港保险的健康告知中，常出现的字眼更为宽泛，比如是否有甲状腺肿大问题？是否有任何血液疾病？是否有上述未提及的任何意外或者疾病？

　　不定性、不定量的描述或者差异化表述下，香港保险公司还会要求履行无限告知原则，所有既往异常均需要如实相告，例如：“过去五年内，您曾否遭遇意外或罹患疾病，而没有在上述提及？”这对投保人来说，更增加了不确定性。

　　上述合规部负责人表示，文本上投保人难以辨析细节，不少代理人也对这些细则了解甚少：“代理人为了签单，的确会存在利用信息不对称情况，未能告知客户全部情况的例子，也有代理人因为自己不够专业，导致客户在后续理赔过程中出现拒赔状况。尤其一些在内地代理香港保险的代理人，告知并不清晰，加上流动性大，后续承保服务的时候，很容易出现问题。”

　　一位同时在香港与内地保险公司担任过精算部门负责人的受访者告诉记者：“很多人会因为投资回报、性价比高而前往香港购买保险，保险毕竟是一个长期产品，并不是今天买了明天能用的消费产品，考验的是能提供服务的及时性与便利性。其实内地监管环境比香港严很多，监管很多时候也是站在客户角度来判断，尤其是理赔上，内地的诉讼，保险公司90%是输的。”

　　记者查阅了香港保险投诉局2017-2018年年报，在2017年总共处理的411件投诉案例类别中，住院/医疗以及人寿/危疾数量总和远远超过了其他诸如汽车、家居、火灾、意外伤残、旅游等。而在高达278例住院/医疗、人寿/危疾的投诉案件中，只有12例被判定保险公司需要重新履行赔偿责任。

　　“很多报道或者申诉中，会避重就轻，不谈法律，一味同情弱者，可保险的裁决并不是单一事件，客户有客户的立场，保险公司有保险公司的立场。我遇到过香港医学定义上癌症与内地医学定义不同的案例裁决。”上述合规部人士介绍，除了理赔金额3000元以内的医疗险，属于监管规定里的小额赔偿，是最爽快的赔付。其他疾病保险，每个保险公司都有成本权衡，最重要的考虑是有没有充分证据拒保，如果证据不够充足，那么相应而来的监管成本(客户投诉监管)和声誉风险成本(媒体曝光)孰轻孰重，保险公司会进行衡量。

　　“另外，一些中小公司的重疾单子会有一个保额设定，一旦理赔高于此，基本都会做分保处理，就是把保费分出给到再保险公司，一旦再保险公司发现理赔案例有疑点，只要可以拒赔的，一定会强硬要求拒赔，哪怕保险公司介入调查。”他强调，这并非“坑蒙拐骗”行为，“不论是购买内地保险还是香港保险，最重要的是分清楚理财目的还是保障目的，前者分红收益是关注重点，而保障类的险种则不同。这中间有着医学定义、法律条款、医疗服务范围的各类差别。”

　　拆墙融通

　　随着各类问题逐渐暴露，十年疯涨之后，内地客户购买香港保险的热情在近两年熄了火。2017年开始，香港保险市场迅速降温。

　　香港保监会发布的《2017年首三季香港保险业的市场表现》中，首次提及内地访客投保的详细情况。数据显示，内地访客新造保单保费由2016年第三、第四季度录得的188.91亿港元和237亿港元，下降至2017年一、二、三季度的188.07亿港元、116.12亿港元、101.06亿港元。

　　2017年全年由内地访客带来的新造保单保费为508亿港元，相比2016年的726.88亿港元，出现7年来首次大幅下滑。最新数据显示，截至2018年上半年，由内地访客带来的新造保单保费为223亿港元，同期下降了26.6%。

　　当然，其中有监管政策收紧的原因。2016年，中国保监会曾发布关于内地居民赴港购买保险的风险提示，从法律、汇率、收益、服务、文化等五个方面提示大家注意风险。同年10月，银联发布《境外保险类商户受理境内银联卡合规指引》，规定境内居民在境外购买与意外、疾病等旅游消费相关的经常项目保险可以使用银联卡支付，最高限额5000美元。其他保险项目则严禁使用银联卡支付，这样一来，买大额保单就变得不方便。

　　在支付之外，外汇管理局还规定，境外保险(除旅游意外险等少数情形外)相关资金均不能通过支票兑付、电汇等任何方式提现的情况。个人到境外购买人寿保险和投资返还分红类保险，都归属于金融和资本交易。

　　外汇管理局的规定直接让退保和理赔成为了一件麻烦事。大部分香港保险公司对客户进行理赔或退保时，仍主要以支票的方式支付，可这类保险支票在内地的银行无法办理兑付，客户通常都是到香港开立账户的银行才能兑付。

　　不过，横在两地保险之间的“墙”正在被拆除。2017年，香港特区政府就保险互联互通的可行性与内地保监会交换了意见，希望能以粤港澳大湾区建设为重要契机，推动粤港澳保险合作稳步发展。

　　2018年6月，香港保监局主席郑慕智透露，曾在同年5月份探访中国银保监会、外汇管理局和国资委，主动向银保监会提出建议，容许香港保险公司在粤港澳大湾区内设立保险服务中心，提升香港保险公司在区内服务能力，方便内地客户的续费、理赔，并且已得到积极响应。

　　2019年2月，中国保监会副主席陈文辉在北京会见香港保险监理处专员梁志仁，签署了《中国保险监督管理委员会和香港特别行政区政府保险业监督关于开展偿付能力监管制度等效评估工作的框架协议》，标志着中国保监会正式认可香港保险在内地的地位，亦开启了香港保险在内地合规化经营的第一步。

　　徐云希望，互通脚步的加速能够为香港保险正名，不论优势劣势都能被切实了解：“过去的增长还是基于一些不理性与盲从。未来，随着香港保险服务中心成立，甚至更理想的‘保险通’出现，内地客户对香港保险的了解会逐步加深，在选择上会更加理性，对于购买后可能的风险也会有认知。”

（文章来源：21世纪商业评论）

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