惠闽宝产品说明书

大保

“惠闽宝”产品说明书

2022

一

适用人群

福建省基本医疗保险参保人，包括城镇职工、城乡居民（不含厦门）。

二

适用人群

129元/人/年。

三

缴费期

2022年7月5日至2022年8月31日。

四

保障期

1.保险保障期：2022年9月1日0时至2023年8月31日24时。

2.健康管理服务有效期：与保险保障期相同。

3.关于出险时间的认定说明：

（1）目录内保障责任与目录外保障责任以参保人的入院时间作为出险时间进行判断，参保人在保单生效日后出险，符合保险责任。

（2）目录外特定高额药品费用保障责任以参保人提交的发票时间作为出险时间进行判断，参保人在保障期内出险，符合保险责任。

五

保障责任

1．目录内保障责任：慢性疾病门诊、特殊疾病门诊治疗产生的医保目录内个人自付费用

保险期间内，被保险人在基本医疗保险定点医疗机构慢性疾病门诊、特殊疾病门诊所产生的在当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经扣除当地基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，剩余应由其个人自付的部分，承保公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额（属于本方案列明的既往症被保险人年度免赔额为累计2.5万元（含））后，剩余的部分给予报销70%（属于本方案列明的既往症被保险人给予报销30%），年度累计最高报销限额为50万元。（保障责任1、2、3共享年度免赔额，如果保障责任1、2、3同时满足，先扣除保障责任3的免赔额）

2．目录内保障责任：住院治疗产生的医保目录内个人自付费用

保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害，在基本医疗保险定点医疗机构住院所产生的在当地基本医疗保险支付范围内的医疗费用，经扣除当地基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助、公费医疗、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，剩余应由其个人自付的部分，承保公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额（属于本方案列明的既往症被保险人年度免赔额为累计2.5万元（含）后，剩余的部分给予报销70%（属于本方案列明的既往症被保险人给予报销30%），年度累计最高报销限额为150万元。（保障责任1、2、3共享年度免赔额，如果保障责任1、2、3同时满足，先扣除保障责任3的免赔额）

3．医保目录外特定高额药品

保险期间，被保险人罹患恶性肿瘤及罕见病，经当地二级及以上医保定点医院具有开具特定药品处方资格的医生诊断，需使用本方案约定药品清单（以最新发布内容为准）中的药品，在承保公司指定的医院或药店（以最新发布内容为准）购药实际支出的特定药品费用，经扣除当地基本医疗保险、公费医疗、城乡居民大病保险、其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，承保公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额（属于本方案列明的既往症被保险人年度免赔额为累计2.5万元（含））后，剩余的部分给予报销60%，既往症为罕见病的报销比例为60%，既往症为目录外特定高额药品中对应的疾病及相应的适应症的报销比例为30%，年度累计最高报销限额为50万元。（保障责任1、2、3共享年度免赔额，如果保障责任1、2、3同时满足，先扣除保障责任3的免赔额）

4．医保目录外住院医疗

保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害，在基本医疗保险定点医疗机构住院产生的在当地基本医疗保险支付范围外的医疗费用，经扣除其他费用补偿型医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分后，剩余应由其个人自付的部分，承保公司在扣除年度累计2万元（含）免赔额（属于本方案列明的既往症被保险人年度免赔额为累计2.5万元（含））后，剩余的部分给予报销50%（属于本方案列明的既往症被保险人给予报销30%），年度累计最高报销限额为100万元。

5．优选市场资源，提供定制化的10项健康管理服务：

6．关于保障责任的说明：

（1）目录外保障责任指医保目录范围外自费部分，包含纳入医保目录药品但超出限定支付范围外的费用。

（2）本方案中慢性疾病门诊、特殊疾病门诊的种类参照福建省及各地市医保政策中对门诊慢特病的规定。

（3）特定高额药品保障责任仅承担参保人单独至指定药店购买特药的费用，在住院治疗期间发生的本方案中特药目录药品费用，按照目录外保障责任进行理赔。保障期间，如本方案中的特药目录纳入基本医保目录，在住院治疗期间发生的特药药品费用，按照目录内保障责任进行理赔；若医疗机构无该特药药品，参保人可至特药指定药店购药，按照特定高额药品保障责任进行理赔。

（4）对于按病种DRG收付费的情况，参照《福建省医疗保障局 福建省卫生健康委员会关于开展按疾病诊断相关分组收付费改革试点的通知》闽医保【2019】117号，个人支付部分全部纳入目录内保障责任进行理赔。

六

既往症人群

（一）保障责任1、2、4既往症范围如下：

1.恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)；

2.肝肾疾病：肾功能不全；肝硬化、肝功能不全；

3.心脑血管、糖脂代谢疾病：缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；高血压病（三级）；糖尿病且伴有并发症；

4.肺部疾病：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；

5.瘫痪。

（二）保障责任3既往症范围如下：

1．恶性肿瘤(特药高额药品目录中的对应的疾病及相应的适应症)；

2.戈谢病、庞贝病、黏多糖贮积症、高苯丙氨酸血症、视神经脊髓炎谱系疾病、X连锁低磷血症（XLH）、遗传性血管性水肿（HAE）。

（三）既往症认定规则：

1.被保险人在保单生效日前罹患（一）（二）所述疾病，医生已有明确诊断（包括主要诊断和次要诊断），无论是否已治愈，均认定为该被保险人的既往病症。

2.被保险人在保单生效日后再次因其既往病症接受治疗（以主要诊断为准），本次理赔即按照既往症理算规则进行理算。

3.被保险人在保单生效日前未明确诊断罹患（一）（二）所述疾病，在保单生效后的该保障期限内，新发（一）（二）所述疾病（以主要诊断为准）接受治疗（一次或多次治疗），均按照非既往症理算规则进行理算。

七

特定高额药品目录

特定高额药品的使用以福建省各地医疗保障局政策规定为准，特定高额药品目录如下，其中，本产品方案中的罕见病，全部在国家卫健委、国家药监局等5 部门联合制定了《第一批罕见病目录》中。

八

特定高额药品指定医疗机构

使用药品的药物处方必须在保险期间内由福建省二级以上（含二级）基本医疗保险定点医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，每次处方药剂量不超过壹个月，且特药处方的开具须与本产品的特药清单约定适应症一致，并符合国家药品监督管理局批准的该药说明书中所列明的适应症和用法用量。

九

不予支付的医疗费用

1.因个人原因未按医疗保障政策报销的费用。

2.应当从工伤保险基金、生育保险中支付的费用。

3.应当由第三方负担的费用。

4.应当由公共卫生负担的费用。

5.在境外及港澳台就医的费用。

6.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如男性不育、女性不孕检查、治疗费，违反生育政策的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；体育健身、养生保健消费、健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等非疾病治疗项目类费用。

7.未经医生处方自行购买的药品。

8.各类医疗鉴定费用（包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用）。

9.在保险期间停止参加福建省职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的，在停止享受基本医疗保险待遇期间发生的医疗费用。

10.当次手术或住院基本医疗保险整体不予报销的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、种牙、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。

11.故意自伤或自杀，但自杀时为无民事行为能力人的除外。

12.斗殴、醉酒、服用、吸食或注射毒品。
13.故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施。

14.不纳入基本医保统筹基金支付范围的饮片和中药配方颗粒。

15.未经基本医保结算的医疗费用（保障责任3除外）。

16.法律、法规、政策、文件等规定的其他不予支付的费用，详见本产品保险条款。

十

健康管理服务合作医院清单

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